Historia de las Obras Sociales
Las Obras Sociales configuran en la actualidad uno de los tres sub-sistemas en que se divide la atención médica de nuestro país, en conjunto con el sub-sistema de Hospitales Públicos y el de Medicina Prepaga. El sistema de Obras Sociales, fundamentado en un principio de solidaridad, se caracteriza por haber sido creado, financiado y administrado por las propias organizaciones obreras. Este modelo copiado y reproducido por los gobiernos provinciales y otras instituciones como el Poder Judicial, las Fuerzas Armadas y de Seguridad y el PAMI, cubre actualmente el 50 % de la población.
Para comprender como se gesta e incorpora el modelo de asistencia social a través de las Obras Sociales, es necesario conocer brevemente y como marco referencial, el contexto político sanitario de la Argentina desde fines del Siglo XIX.
La historia de las políticas sociales y de salud en nuestro país, puede clasificarse en fases acordes con el desarrollo económico y refleja la diferente participación del Estado en estas políticas. En este modelo de análisis, que busca identificar los determinantes de las políticas de salud, se distinguen 4 fases:
1) En la primera etapa del desarrollo, la acumulación de riquezas se orientó hacia los intereses de la burguesía agroimportadora. El Estado liberal, como modelo político, sólo atendía las demandas sociales cuando las mismas podían comprometer el propio proceso del trabajo. Surgieron así algunas leyes, muchas incumplidas, sobre la jornada laboral, accidentes del trabajo, trabajo femenino e infantil.
2) En la segunda etapa, el creciente proceso de industrialización produjo un desarrollo hacia fuera de la clase hegemónica agroimportadora, y surgió una coalición de la que participaron la burguesía industrial, los sectores medios y los trabajadores urbanos. Surge el denominado Estado de Compromiso, en el cual las demandas de los trabajadores son orientadas a través de Organismos de Seguridad Social.
3) En la etapa siguiente, con el desarrollo del capitalismo industrial, caracterizado por la internacionalización del capital y la asociación de capitales nacionales y extranjeros, surge un Estado burocrático, empresario, militarizado y tecnocrático. Se excluye del poder al movimiento obrero y las políticas sociales se subordinan a los intereses de la privatización e incorporación de tecnología.
4) Finalmente en la última etapa, con la crisis tanto de los países socialistas como capitalistas, se agota el modelo de un Estado Benefactor que es reemplazado por uno Neoliberal.
De acuerdo con el esquema descrito pueden identificarse cuatro modelos de Estado en relación con las políticas sociales y en particular de la salud:
1. Policía médica
2. El estado de bienestar
3. El modelo desarrollista
4. El modelo neoliberal
1. Policía médica: Durante la primer fase del desarrollo del sector salud, la medicina progresaba independientemente de las funciones del Estado. Para un Estado liberal, la salud no era un problema público sino privado. El Estado liberal no se preocupaba en curar enfermedades, sino en evitar que las mismas se propagaran, especialmente las epidemias. Este Estado “higienista” se preocupaba más en aislar los enfermos que en prevenir las enfermedades. En este modelo el rol del Estado no es el de financiar, proveer o regular la salud, sino la de ejercer las funciones de policía, logrando que los pobres fueran más aptos para el trabajo y menos peligrosos para los ricos. Los servicios de atención médica eran prestados por Sociedades de Beneficiencia y no correpondían a una función del Estado. Hubo que quebrar este modelo higienista para que la salud pasara a integrar los derechos sociales. Ya a fines del Siglo XIX coexistía esta política higienista con un Estado que comenzaba a preocuparse por la atención de los enfermos. Bismarck demostró que la expansión de la asistencia médica era un poderoso instrumento de regulación laboral. Cuando introdujo el Seguro Social en 1881, pretendió alcanzar, por su intermedio, la potencia industrial de Francia e Inglaterra. El Canciller prusiano observó que los trabajadores carecían de recursos para pagar los servicios médicos y de esa manera acortar la convalecencia y disminuir el ausentismo laboral. No obstante, la atención médica no era un derecho de los ciudadanos sino una dádiva.
2. En la segunda fase, el “estado de bienestar”, conocido en el Argentina como “Estado de Compromiso”, significó el compromiso del Estado con la salud, considerada a partir de entonces como un problema público y no privado. Bajo el gobierno del Gral. Juan D. Perón, se crea la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, que en 1949 se transformó en Ministerio. En la gestión del Dr. Ramón Carrillo, primer ministro de Salud Pública de la Nación, se produce una gran expansión de los hospitales públicos, se crea una red de hospitales nacionales con el aumento de camas de 75.000 a 135.000, se duplica el número de médicos y triplica el de enfermeras. El presupuesto en salud se duplicó en 4 años. En 1950 se había logrado erradicar el Paludismo – que antes afectaba a 300.000 argentinos – y nuestro país contaba con una de las mayores coberturas médicas del mundo. El gobierno garantizaba por ley la financiación y sustentabilidad de una medicina pública gratuita, que cubría al 65% de la población no pudiente y a tarifas reducidas a otro 20% con mayores ingresos. Para ese entonces, este sistema de atención pública superaba al británico, tanto en recursos como en resultados. Las bases doctrinarias de la gestión del Dr. Carrillo fueron la medicina asistencial, sanitaria y social.
También desde mediados del Siglo XIX y con la apertura de la inmigración a las comunidades europeas, surgió una modalidad de ayuda social y/o médica, a través de las primeras organizaciones sindicales y mutuales de colectividades, extraídas de Europa, que puede considerarse como el esbozo de las futuras Obras Sociales. Esta asistencia estaba financiada voluntariamente por aportes de los trabajadores organizados y comunidades, y se fundamentaba en el principio de solidaridad. Hacia 1940 y antes del nacimiento de las Obras Sociales, 4 millones de argentinos tenías cobertura mutual. En la década del 50 se afianzó el modelo de asistencia médica y social por parte de las organizaciones obreras, como una consecuencia lógica del desarrollo del sindicalismo apoyado por el Gobierno. Paralelamente se desarrollaron también instituciones vinculadas con grandes municipios, ministerios y magisterio. Todas estas organizaciones privilegiaron la asistencia de sus beneficiarios en efectores privados o propios. Sin embargo, no existía por el momento una legislación que diera sustento legal a este modelo asistencial.
3. En el “modelo desarrollista” el sector salud sufre el impacto de políticas de austeridad fiscal. A partir de 1957 y con el objeto de reducir el gasto público, surgen propuestas de racionalización y descentralización que se tradujeron en la transferencia de la mayoría de los hospitales nacionales a los municipios y provincias. De este modo, al desmembrarse la Red Nacional de Hospitales Públicos diseñada por Carrillo, éstos quedaron librados a la mayor o menor eficiencia de cada gestión provincial. En este período cobró mayor relevancia el modelo asistencialista en manos de organizaciones sindicales, mutualistas y hospitales de comunidad, en la medida que el Estado Nacional se desentendió del financiamiento y gestión del hospital público. Las Obras Sociales de las décadas 50 y 60, formaban un grupo heterogéneo con regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas sólo en parte a través de Servicios propios. El rasgo central de este sub-sector fue el carácter obligatorio de la adhesión y la organización por rama de actividad, a través de instituciones que cubrían las contingencias de salud y proveían infraestructura de turismo y asistencia social a los trabajadores en relación de dependencia. Tanto el gremio ferroviario como la UOM, fueron pioneros en este tipo de actividades, con prestaciones médicas a cargo del Sindicato a través de una amplia red de servicios propios.
En 1970, y como fruto de una negociación entre el Sindicalismo y el Gobierno Militar de la época, se promulga la ley 18.610, primera norma legal para regular el Sistema de Obras Sociales y se crea el I.N.O.S. (Instituto Nacional de Obras Sociales). Este organismo tenía como funciones la de promover, coordinar e integrar las Obras Sociales, así como controlarlas en sus aspectos técnicos, administrativos, financieros y contables. Su cuerpo directivo estaba integrado por miembros del estado, representantes obreros y empresariales. Paradójicamente se inicia el financiamiento legalizado de la Seguridad Social con el peronismo proscripto. Hacia 1972, este sistema de cobertura médica cubría el 68% de la población económicamente activa y un 55,4% del total de los habitantes del país, cifras significativamente superiores a los porcentajes cubiertos en el resto de América Latina.
En 1974 y bajo la iniciativa del Dr. Domingo Liotta, entre otros, se creó por ley el SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud), que definía un sistema integral e integrador de todos los sistemas existentes. Fue un proyecto innovador, que sólo pudo aplicarse en provincias como La Rioja, Catamarca, Chaco, San Luis y Río Negro. Renació el hospital público y gratuito, con médicos “full-time”, atención de consultorios mañana y tarde, guardias con todas las especialidades, internación polivalente; Centros de Salud en las ciudades para la Atención Primaria; y asistencia domiciliaria pediátrica y clínica gratuita. Este modelo fue exitoso en las provincias mencionadas, debido a la escasa oferta de prestadores médicos e instituciones de la Seguridad Social. Sin embargo la resistencia fue muy grande en las ciudades más importantes con estructura prestadora médica social y privada desarrollada. Luego del golpe militar de 1976, el SNIS se desmantela, cancelándolo a fines de 1977.
4. El modelo Neo-liberal, instalado a partir de 1976, asumió como característica fundamental erradicar las bases del Estado de Compromiso. Con esta filosofía, los gobiernos militares avalaron el desmantelamiento de los servicios sociales en manos del Estado y propusieron su traspaso a la esfera privada. Bajo principios modernizadores como la jerarquización de redes sanitarias, desarrollo de redes, sistemas locales de atención, etc. enunciados por el poder político, se profundizó la descentralización de los hospitales, liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por el sostenimiento del hospital público, al que se le dio la posibilidad de autogestión y contrataciones externas.
La mayoría de estos propósitos, con excepción de la transferencia de responsabilidades, no se cumplió.
Con la restauración de la democracia en 1983, se inició una revisión legislativa con el propósito de crear un Seguro Nacional de Salud, que culminó con la promulgación de la ley 23.660 de Obras Sociales, la creación del ANSSAL o Administración Nacional del Seguro de Salud, que reemplaza al INOS, y la ley 23.661 del Seguro Nacional de Salud en 1989. Estas leyes fueron reglamentadas en 1993, en el marco de un proceso de desregulación de Obras Sociales, tendiente a la libre elección de obra social por parte de los beneficiarios de obras sociales sindicales.
La ley 23.660, estableció las normas de funcionamiento de las obras sociales, como la constitución de sus cuerpos directivos, la necesidad de un programa médico que anualmente debía ser aprobado por la autoridad de aplicación, etc. y estableció como base de financiamiento un 3% del salario del trabajador y un 6% como contribución patronal, alcanzando un total del 9%, sensiblemente superior al 3-4% fijado por la ley 18.610.
En 1996 y por el Decreto 1615/96, se fusionaron la ANSSAL (Administración Nacional del Seguro de Salud), el INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) y la DINOS (Dirección Nacional de Obras Sociales), para constituir la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.SALUD) como organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional en jurisdicción de Ministerio de Salud y Acción Social.
La S.S.SALUD actúa como el órgano de supervisión, fiscalización y control de los Agentes del Seguro de Salud y es actualmente su autoridad de aplicación. Este organismo se financia a través del Fondo Solidario de Redistribución (FSR), integrado por el 10 a 15% de los aportes de las obras sociales sindicales (según el salario sea inferior o superior a $1000), y entre 15% y 20% de las Obras Sociales del Personal de Dirección. Este fondo Solidario de redistribución, compensa mediante un subsidio automático los aportes y contribuciones de beneficiarios inferiores a $20/beneficiario titular y $ 17/beneficiario obligado, así como financia prestaciones de alto costo a través de la Administración de Programas Especiales (APE)
En el año 2000 y por la Resolución 939, el Ministerio de Salud de la Nación apruebó una canasta de prestaciones, conocida como PMO (Programa Médico Obligatorio) de aplicación obligatoria para todos los Agentes del Seguro Social comprendidos en la ley 23.660. A través del PMO, el Ministerio trató de fijar un programa uniforme de cobertura para todos los beneficiarios del sistema, pretendiendo, de este modo, limar las diferencias prestacionales observadas en los programas médicos de las diferentes Obras Sociales. Con la crisis económica desatada a fines del 2001 y principios del 2002, fue declarada no solo la Emergencia Económica sino también la Emergencia Sanitaria, adecuándose las prestaciones del PMO, en lo que se conoció como PMOE (Programa Médico Obligatorio de Emergencia), cuyas características siguen vigentes aún hoy, superada dicha contingencia.
Finalmente podemos decir, que el Sistema de Obras Sociales en la Argentina representa en la actualidad el “verdadero seguro nacional de salud” y representa uno de los pilares de la atención médica en el país. Es un sistema heterogéno, donde conviven las Obras Sociales Sindicales – fiscalizadas por la S.S.SALUD – con otro gran grupo de Obras Sociales cuyos sistemas regulatorios, de fiscalización y control son diferentes, como las Obras Sociales Provinciales, la Obra Social del Congreso de la Nación, las Obras Sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad y el PAMI. Dado que el financiamiento del sistema depende, fundamentalmente, de un ingreso por aportes y contribuciones del sector laboral y patronal, y no de monto ajustado al incesante aumento en el costo de las prestaciones médicas, se comprueban asimetrías muy importantes entre diversas entidades con salarios diferentes. La compensación estatal por intermedio del Fondo de Distribución, no alcanza, la mayoría de las veces, a compensar estas diferencias.
Las Obras Sociales coexisten con los otros sub-sistemas de atención médica, como el Hospital Público y la Medicina Prepaga, superponiéndose en las mismas áreas geográficas sin integrase armónicamente. De todo ello surge el diagnóstico de un Sistema de Salud fragmentado en la Argentina, con superposición incoordinada de recursos físicos, técnicos, humanos y financieros. Un sistema básicamente ineficiente, con grandes asimetrías, donde conviven sectores con atención médica de excelencia y sectores desprotegidos. Todo ello, sin una adecuada intervención del Estado, como organismo que fije una política sanitaria y actúe como control y garante del sistema. El último intento en buscar una solución a este problema, y frente a la crisis económica imperante, fue el Acuerdo Sanitario Federal de San Nicolás de los Arroyos en marzo de 2003. De allí surgió un nuevo modelo sanitario esbozado en el Plan Federal de Salud. Dicho Plan, impulsado por las autoridades sanitarias nacionales y en colaboración con los Ministerios de Salud de todas las provincias, buscó constituir un sistema federal y flexible de salud, más integrado, más justo, que contemple a todos los sectores, mejor regulado y que respete las diferencias regionales y provinciales.
Dada la organización federal de la salud en nuestro país, cualquier proyecto de las autoridades nacionales debe ser aprobado por los gobiernos provinciales para que pueda instrumentarse. Hoy por hoy, el Plan Federal de Salud ha quedado como un hito más en el esfuerzo para mejorar la salud de los argentinos.